Barreiras no controle de peso no diabetes tipo 2
Pacientes com DM2 e excesso de peso podem precisar de suporte adicional para atingir e manter as metas de perda de peso1
Muitos pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) lutam para alcançar e manter uma perda significativa de peso1-7
DM2 e perda de peso: Mesmo em um ambiente ideal de estudo clínico, modificações intensivas de estilo de vida não são suficientes para que todos os participantes com DM2 e excesso de peso atinjam as metas desafiadoras de perda de peso.
O estudo Look AHEAD *, avaliou participantes que receberam intervenção intensiva no estilo de vida, incluindo suporte mensal contínuo versus participantes que receberam somente o padrão de cuidado educacional para doença. Dentro do grupo de intervenção de estilo de vida:5,6
- O ganho excessivo de peso está associado à inflamação sistêmica, que leva à resistência à insulina
- A perda média do peso no primeiro ano foi de 8,7 kg; no entanto, apenas 68% dos participantes conseguiram atingir uma perda de peso de ≥5% em 1 ano
- A manutenção da perda de peso foi um desafio para muitos participantes:
- 50% dos participantes com DM2 e obesidade foram capazes de atingir uma perda de peso de ≥5% em 8 anos
- A redução média do peso versus o valor basal foi de 8,5% no primeiro ano, 4,4% no quarto ano e 4,7% no oitavo ano
*O estudo Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) avaliou os efeitos da perda de peso obtida por meio da intervenção intensiva do estilo de vida sobre a morbidade e mortalidade cardiovascular (CV). Um total de 5145 homens e mulheres adultos elegíveis com 45 a 76 anos de idade com diabetes tipo 2 e um índice de massa corporal (IMC) ≥25 kg/m2 (IMC ≥27 kg/m2 em participantes tomando insulina) foram aleatoriamente designados para intervenção intensiva do estilo de vida ou cuidados usuais (ou seja, suporte e educação para diabetes) ao longo de 8 anos. O estudo foi interrompido devido à análise de futilidade, sem diferença significativa entre grupos no desfecho CV primário.5,6
A adaptação metabólica pode apresentar um desafio adicional para pacientes com DM2 e excesso de peso8-11
A adaptação metabólica é uma resposta hormonal e metabólica adaptativa associada à perda de peso através de dieta e exercício, o que resulta em uma tendência à recuperação do peso
- Alterações hormonais identificadas em pacientes com obesidade que atingem perda de peso inicial, também foram observadas em pacientes com DM2 e sobrepeso/obesidade que sofrem perda de peso associada à intervenção de estilo de vida, apoiando a presença desses mesmos mecanismos de adaptação metabólica
- Essa evidência vem de uma análise post hoc do estudo DIRECT, que investigou se os hormônios relacionados ao apetite eram preditores de recuperação de peso. Os dados estavam disponíveis para 253 (idade 53,6 ± 7,5 anos, IMC 34,7 ± 4,4 kg/m2, 59% homens) indivíduos com DM2 (147 do grupo intervenção, 106 do grupo controle). Os participantes da intervenção receberam um programa de controle de peso de 24 meses, e os controles permaneceram no tratamento usual do diabetes.
Essa hipótese foi desenvolvida com base em pesquisa em humanos saudáveis com sobrepeso ou obesidade, mas também foi demonstrada entre os participantes com DM2.
O estudo DiRECT (Diabetes remission Clinical Trial) foi um estudo aberto, controlado, randomizado, com duração de 2 anos conduzido durante um programa de cuidados primários de manejo do peso, projetado para avaliar a remissão do diabetes tipo 2 bem como a durabilidade do efeito da intervenção. 149 pacientes foram incluídos no grupo intervenção, 149 no grupo controle. Os participantes elegíveis tinham 20-65 anos de idade, tinham sido diagnosticados com diabetes tipo 2 nos últimos 6 anos e tinham IMC de 27-45 kg/m2. Os critérios de exclusão incluíram o uso atual de insulina, HbA1c de 12% (108 mmol/mol) ou mais, perda de peso superior a 5 kg nos últimos 6 meses e uma taxa de filtração glomerular estimada recente registrada de menos de 30 mL/min por 1,732 m2.12
Com a perda de peso ocorrem alterações hormonais que podem ser associadas ao ganho de peso8,9
Figura que descreve como a perda de peso pode criar um GAP energético devido a um aumento da fome e a diminuição da saciedade e do gasto energético após a perda de peso. O gasto energético é reduzido devido ao menor peso corporal e à ingestão de alimentos, enquanto há um aumento crônico na grelina (um hormônio associado ao aumento da fome) e uma diminuição crônica da leptina (um hormônio associado ao aumento da saciedade). Esse desequilíbrio entre a energia “desejada” e a energia necessária pode tornar difícil alcançar e manter a perda de peso.
A perda de peso pode desencadear um desequilíbrio devido a um aumento da grelina (levando ao aumento da fome) e a uma diminuição da leptina (diminuição da saciedade), enquanto o gasto energético é reduzido devido a uma redução do peso corporal e da ingestão de alimentos, entre outros mecanismos. Esse desequilíbrio entre a energia “desejada” e a energia necessária resulta em uma lacuna de energia, um GAP energético, que pode tornar difícil alcançar e manter a perda de peso.8,9
Apenas 3,0% de perda de peso está associada à adaptação metabólica, tornando a obtenção e manutenção de perdas contínuas de peso um desafio.8,10,13,14
Vamos a um exemplo prático*: Bete tem DM2 com excesso de peso e está usando aplicativos de dieta para exercitar mais e perder peso.
- Idade: 51 anos
- Etnia: nipo-americana
- Altura: 1,65 m
- Diagnosticada com DM2 1 ano atrás
- Peso no diagnóstico: 80 kg
- IMC no diagnóstico: 29,3 kg/m2 (sobrepeso)
- Circunferência abdominal no diagnóstico: 84 cm (identificada como obesidade abdominal em mulheres de descendência japonesa)
Após uma dieta rigorosa e um regime de exercícios, Bete perdeu 4 kg em 6 meses – cerca de 5% do seu peso basal
- Parou então de se exercitar tantas vezes, experimentou um aumento dos sentimentos de fome acompanhado por um excesso de ingestão de alimentos intermitente
- Bete não conseguiu manter o peso perdido, recuperando os 4 kg em 2 meses
- Depois que Bete recuperou o peso, seu controle glicêmico foi afetado com aumento de 0,3% na HbA1c observado na próxima visita ao médico
O viés de peso pode afetar os cuidados do DM24
O viés de peso (ou weight bias) é definido como “atitudes, crenças, suposições e julgamentos negativos associados ao peso em relação a indivíduos com sobrepeso e obesidade”. Viéses de peso consciente ou inconsciente podem influenciar como alguns médicos gerenciam o tratamento de pacientes com DM2 que têm excesso de peso. Isso geralmente está associado a:
- Elevada angústia emocional específica do diabetes
- Menor envolvimento do paciente nas decisões de tratamento
- Menor comunicação entre médico e paciente
A relação entre peso e métodos de controle glicêmico no DM2 pode ser complexa
Uma abordagem que leve em consideração o impacto no peso do paciente com DM2 pode proporcionar mais benefícios para uma melhora metabólica do que uma abordagem exclusivamente focada no controle glicêmico.6,9,15,16
Ouça especialistas em cuidados com o diabetes
Dr. Matthias Blüher, Professor de Pesquisa Clínica de Obesidade e Diretor do Helmholtz Instituto de Metabolismo, Obesidade e Pesquisa Vascular no Helmholtz Center Munich e Universidade de Leipzig, Alemanha, explora os desafios de perder e manter a perda de peso enfrentado por pessoas com DM2.
A perda de peso pode ser desafiadora para pessoas com DM2 e excesso de peso
Olá, sou o Dr. Matthias Blüher, professor de Pesquisa em Obesidade Clínica e diretor do Instituto Helmholtz de Pesquisa Metabólica, de Obesidade e Vascular, no Helmholtz Center, Munique, e Universidade de Leipzig, Alemanha. Estes são meus conflitos de interesse. Hoje, gostaria de iniciar uma importante discussão sobre os desafios para perder peso e manter o peso perdido enfrentados pelas pessoas com diabetes tipo 2 e excesso de peso. Frequentemente vejo pessoas com diabetes tipo 2, em minha prática clínica, com dificuldades para perder peso, mesmo seguindo os conselhos e recomendações de dieta e exercícios. Como podem imaginar, isso pode ser muito desanimador para eles. E, sinceramente, também é frustrante para nós, como médicos, ver nossos esforços não terem o impacto pretendido. Então, acho que esta é uma conversa muito importante de se ter. Hoje, quero conversar com vocês sobre por que pode ser desafiador para as pessoas com diabetes tipo 2 perder peso e manter o peso perdido. Vamos começar analisando algumas evidências clínicas sobre os desafios da perda e manutenção de peso enfrentados por pessoas com diabetes tipo 2 e excesso de peso. Vamos iniciar pelo estudo Look AHEAD, em que os participantes no grupo de intervenção receberam recomendações estruturadas de dieta e atividade física, enquanto o grupo controle recebeu o padrão de tratamento: informações sobre a doença.1 O estudo Look AHEAD foi interrompido por análise de futilidade, já que não atingiu uma diferença no desfecho primário de resultados cardiovasculares.1 Os resultados mostraram que os participantes do grupo de intervenção alcançaram a maior redução de peso corporal e de circunferência abdominal em 1 ano. Contudo, ao longo dos 10 anos do estudo, esses participantes recuperaram parte do peso e da circunferência abdominal perdidos inicialmente.1 A média de perda em 1 ano foi de 8,6% do peso inicial para os participantes no grupo da intervenção, que gradualmente diminuiu para 6% do peso inicial em 10 anos no final do estudo.1 Paremos um instante para notar que, mesmo no contexto ótimo de um estudo clínico, incluindo uma intervenção intensiva no estilo de vida, 32% dos participantes não alcançaram sequer 5% de perda de peso em 1 ano. Embora, em média, os participantes tenham perdido peso no primeiro ano, houve um declínio na média de perda de peso e de redução da circunferência abdominal ao longo do tempo, sugerindo retomada do peso. Esses dados sugerem que, mesmo em um contexto ótimo, perder peso e manter o peso perdido pode não ser tão simples quanto realizar modificações no estilo de vida.2 Como médicos, precisamos reconhecer que existem mecanismos biológicos complexos associados à perda de peso.3 A perda de somente 3% do peso corporal através de dieta resulta em alterações hormonais e metabólicas que desafiam a perda de peso continuada e a manutenção do peso perdido.3-7 Essa hipótese foi desenvolvida com base em pesquisas em humanos saudáveis com sobrepeso ou obesidade, mas também foi demonstrada em pessoas com sobrepeso e obesidade e diabetes tipo 2 como comorbidade.3,7 Evidências sugerem que adaptações metabólicas podem ocorrer com a perda de peso.3 A perda de peso pode iniciar um desequilíbrio associado a um aumento crônico da grelina, que promove a fome, e redução crônica da leptina, que promove a saciedade, enquanto o gasto energético é reduzido.3 Esse desequilíbrio entre a energia desejada e a energia necessária resulta em um gap energético que pode tornar desafiador perder peso e manter o peso perdido.3 Paremos um momento para pensar como essa dificuldade de perder peso e manter o peso perdido pode se apresentar na vida das pessoas. Como os outros aspectos de sua saúde e qualidade de vida são impactados? Nas pessoas com diabetes tipo 2, o aumento do índice de massa corporal, ou IMC, foi associado a piores escores de qualidade de vida. A associação entre o aumento do IMC ou obesidade e piores escores de qualidade de vida relacionada à saúde foi estabelecida utilizando vários questionários bem validados.8-11 Um estudo mostrou que um IMC maior que 30 em pessoas com diabetes tipo 2 estava associado com piores escores de utilidade EQ-5D.11 Outro estudo utilizando o SF-20 mostrou que um IMC maior que 32 estava associado a uma maior propensão a escores mais baixos de função física, que podem afetar as atividades diárias e a prática de exercícios.8 De forma similar, houve correlações significativas entre o IMC e os escores no IWQOL-Lite.10 Um fator adicional que pode desafiar a perda de peso para algumas pessoas com diabetes tipo 2 é o ganho de peso associado ao uso de alguns medicamentos hipoglicemiantes.12,13 O uso de insulina pode ser associado a um ganho de peso de 1,6 a 5,8 quilogramas; tiazolidinedionas podem ser associadas a um ganho de peso de 2,3 a 4,3 quilogramas; enquanto sulfonilureias podem ser associadas a um ganho de peso de cerca de 2 a 2,3 quilogramas.12,13 Assim, as diretrizes recomendam que, ao escolher medicamentos hipoglicemiantes para pessoas com diabetes tipo 2 e sobrepeso ou obesidade, os profissionais de saúde devem considerar o efeito do medicamento sobre o peso.14 As diretrizes também recomendam que os médicos avaliem a disposição do paciente em adotar mudanças comportamentais para perda de peso. Então, conjuntamente, estabelecer metas de comportamento e perda de peso e estratégias de intervenção adequadas ao paciente.14 As estratégias traçadas incluem mudanças alimentares, atividade física, aconselhamento comportamental e intervenções médicas, como farmacoterapia, dispositivos médicos ou cirurgia bariátrica.14 Também é importante considerar como conversas eficazes sobre o peso podem ajudar os pacientes em sua prática. Os profissionais de saúde podem reconhecer que perder peso e manter o peso perdido pode ser uma batalha árdua e que estamos ali para ajudar. Como você divide a responsabilidade do controle de peso entre você e seus pacientes? Que tipo de apoio você oferece aos seus pacientes? Em minha prática, eu priorizo a colaboração com meus pacientes ao estabelecer suas metas glicêmicas e de perda de peso. Também foco em ter um papel ativo ao ajudar meus pacientes no controle de seu peso, a partir do diálogo e planejamento estratégico. Perder peso pode ser um desafio para os pacientes, mas devemos lembrar que isso pode representar uma oportunidade adicional para um cuidado abrangente do diabetes. 3,15 Isso ficou evidenciado no estudo Look AHEAD que analisamos antes. Vimos que os participantes com diabetes tipo 2 no grupo de intervenção perderam uma quantidade significativa de peso, tendo a maior perda de peso no primeiro ano. O grupo de intervenção também apresentou reduções nos níveis de HbA1c, em comparação com os participantes no grupo controle, durante toda a duração do estudo, conforme apresentado neste gráfico. 1 Portanto, para manejar o diabetes tipo 2 de forma mais eficaz, devemos considerar a adoção de intervenções que favoreçam um cuidado abrangente do diabetes, incluindo perda de peso. Deixe-me enfatizar ainda mais esse ponto com a ajuda deste diagrama.15 O excesso de peso contribui para vários problemas crônicos de saúde e é um componente-chave da fisiopatologia do diabetes. A hiperglicemia descontrolada no diabetes tipo 2 leva à progressão da doença, incluindo complicações microvasculares e macrovasculares do diabetes.15 Uma intervenção na causa base ou a montante, no controle de peso poderia auxiliar na redução de peso e permitir uma intervenção mais precoce no curso da doença, com benefícios clínicos posteriores, a jusante,.15 Mas dadas as adaptações metabólicas complexas causadas pela perda de peso que analisamos antes, somente alterações no estilo de vida e comportamento podem não ser suficientes para atingir e manter uma perda de peso a longo prazo, e intervenções adicionais podem ser necessárias.3,7,14,16 Portanto, os profissionais de saúde podem auxiliar as pessoas com diabetes tipo 2 e excesso de peso ao considerarem o peso como uma oportunidade importante de intervenção e melhor personalização do cuidado para pessoas com diabetes tipo 2.14
Agora que os potenciais obstáculos foram identificados, reveja os benefícios da ação no Controle glicêmico precoce e controle de peso no DM2
A American Diabetes Association recomenda que os médicos considerem o efeito sobre o peso ao escolher medicamentos para pacientes com DM2 e sobrepeso ou obesidade.15
*Bete é um perfil de paciente hipotético
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