O excesso de peso é um fator modificável e essencial no cuidado do diabetes tipo 2

Imagem de um homem careca de meia-idade, vestindo uma camisa e calças escuras, com um relógio no pulso esquerdo. Ele está em pé, segurando uma bola escura de material texturizado. O fundo é uma parede simples com algumas linhas horizontais. A atmosfera sugere que o homem está se exercitando.

O excesso de peso, particularmente o excesso de gordura abdominal, está associado à resistência à insulina como demonstrados em dados clínicos e pré-clínicos, incluindo modelos animais^1-4

O ganho excessivo de peso está associado à inflamação sistêmica, que leva à resistência à insulina

Tecido adiposo, inflamação e resistência à insulina: Qual é a conexão?^1,3

A expansão patológica do tecido adiposo está associada a um aumento nos sinais inflamatórios com base em estudos pré-clínicos:

A inflamação e o metabolismo lipídico disfuncional podem levar à deposição de lipídios em órgãos como músculo esquelético, fígado e pâncreas
Isso, por fim, leva à inflamação sistêmica e à resistência à insulina

A imagem é um infográfico abrangente em português sobre o excesso de gordura abdominal e suas consequências para vários sistemas do corpo. O título "Excesso anormal de gordura" está destacado no topo, seguido por pontos que descrevem os efeitos da gordura abdominal excessiva, como o aumento do risco de doenças crônicas, incluindo diabetes, doenças cardiovasculares e certos tipos de câncer. O infográfico também mostra como a gordura abdominal afeta os sistemas digestivo, cardiovascular e endócrino, utilizando diagramas, gráficos e tabelas para ilustrar essas relações. Conclui com um chamado à ação, incentivando a redução da gordura abdominal para melhorar a saúde geral.

Figura que descreve como a expansão patológica dos adipócitos está associada a um aumento nos sinais inflamatórios e elevação dos lipídios plasmáticos. A inflamação e o metabolismo lipídico disfuncional podem levar à deposição de lipídios em órgãos como músculo esquelético, fígado e pâncreas. Isso significa que o excesso anormal de gordura pode, em última análise, levar à resistência e inflamação insulínica local e sistêmica.

O índice de massa corporal (IMC) para adultos é uma ferramenta de triagem para definir sobrepeso e obesidade em adultos¹⁰:

Faixa abaixo do peso: IMC < 18,5 Kg/m²
Faixa de variação de peso saudável: IMC 18,5 kg/m² a < 25 kg/m²
Faixa de sobrepeso: IIMC 25 kg/m² a < 30 kg/m²
Faixa de obesidade: IMC ≥30 kg/m²

A obesidade é subdividida em categorias:

Grau 1: IMC de 30 kg/m² a <35 kg/m²
Grau 2: IMC de 35 kg/m² a <40 kg/m²
Grau 3: IMC ≥40 kg/m²

Adaptado do Centro de Controle e Prevenção de doenças (CDC).

Avaliar a gordura abdominal pode ajudar a informar as decisões de tratamento¹¹

A American Diabetes Association (ADA) reconhece que, além do peso e do IMC, a avaliação da distribuição de peso (deposição adiposa central/visceral) e o padrão e a trajetória de ganho de peso podem ajudar a informar a estratificação de risco e as opções de tratamento¹¹
A Federação Internacional de Diabetes (IDF) descreve a adoção da circunferência da cintura como uma medida para obesidade abdominal ou central, com valores diferentes para diferentes grupos étnicos¹²

Entre as pessoas com DM2, as pessoas com IMC mais alto frequentemente têm glicemia não controlada¹³

Para examinar a relação entre IMC e controle glicêmico em pessoas com DM2, foi realizado um estudo retrospectivo a partir de banco de dados. O estudo avaliou dados de amostras de coorte de adultos com DM2 entre 2012 e 2019. Os dados mostrados abaixo são da coorte 2019, com base em uma amostra de 13.755.¹³

Categorias de IMC mais elevadas foram associadas a uma proporção maior de pacientes com HbA1c não controlada (≥7%) ^10,13

Neste estudo, HbA1c ≥7% foi observada em:

A imagem apresenta uma representação visual de dados relacionados à obesidade, com oito caixas retangulares de fundo vermelho e silhuetas cinzas de pessoas. Cada caixa contém um valor percentual em texto preto no topo, acompanhado de texto branco abaixo da silhueta que diz "daqueles com" seguido de um termo relacionado à obesidade (por exemplo, "peso saudável," "sobre-peso," etc.). O fundo da imagem é branco.

Gráfico de barras retrata a porcentagem de pacientes com HbA1c indesejável (≥7%) categorizados pelos critério de IMC. HbA1c ≥7% foi observada em 43,0% daqueles com peso saudável, 44,5% daqueles com excesso de peso, 49,4% dos que têm obesidade Grau 1, 50,9% dos que têm obesidade Grau 2 e 52,7% dos que têm obesidade Grau 3

^*São apresentados dados da coorte de 2019; coortes de prevalência foram construídas para cada ano de 2012 a 2019 utilizando dados do IBM^® MarketScan^® Explorys^® Claims-EMR Database (n=44.723). Os indivíduos foram incluídos em uma coorte anual se, no ano de interesse, eles tinham: (1) dois ou mais diagnósticos de DM2, (2) uma idade de 18 anos ou mais, (3) pelo menos um dado registrado de HbA1c e (4) pelo menos um IMC registrado.¹⁴

De acordo com os dados mais recentes do National Health and Nutrition Examination Survey ( NHANES ) em adultos com diabetes (2015-2018)¹⁵

49,5% dos indivíduos não conseguiram atingir HbA1c <7%
89,7% dos indivíduos apresentaram sobrepeso ou obesidade

Embora esse conjunto de dados inclua participantes com diabetes tipo 1 e tipo 2, ele provavelmente reflete a população em geral, na qual 90% dos pacientes com diabetes possuem DM2.¹⁵

Os participantes da NHANES de 2015-2018 que não estavam grávidas, tinham ≥20 anos de idade e relataram ter recebido um diagnóstico de diabetes de um médico, além da diabetes gestacional (n=1718). Embora esse conjunto de dados inclua pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2, ele provavelmente reflete a população em geral na qual >90% dos pacientes com diabetes possuem DM2.

Excesso de peso e progressão de DM2

O excesso de lipídios circulantes pode contribuir para a disfunção das células β, que pode piorar o DM2^9,16

As células β pancreáticas, que produzem, armazenam e secretam insulina para manter a homeostase da glicemia, podem ser suscetíveis à falha devido à exposição crônica à glicose e lipídios elevados, como visto na obesidade e DM2¹⁷

Como demonstrado em estudos pré-clínicos e sugerido por estudos em humanos.

Associação de IMC com complicações relacionadas ao DM2¹⁸

De acordo com os dados da NHANES entre pessoas com diabetes, quando comparados com participantes com IMC <30, os participantes com IMC ≥30 apresentaram:

23% mais probabilidade de apresentar complicações microvasculares (doença renal crônica, retinopatia ou doença dos membros inferiores^†)
56% mais propensos a ter um histórico de doença cardiovascular (DCV), insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral

Os participantes da NHANES de 1988-2018 que não estavam grávidas, tinham ≥20 anos de idade e relataram ter recebido um diagnóstico recente de diabetes, relatando um diagnóstico dentro dos últimos 2 anos (n=1486) ¹⁸

^†Doença das extremidades inferiores definida como neuropatia periférica, doença arterial periférica ou histórico de úlceras. ¹⁸

Existe uma associação positiva entre o IMC pré-diagnóstico e as complicações microvasculares¹⁹

Um IMC mais alto no pré-diagnóstico está associado ao aumento do risco de complicações relacionadas ao DM2. Não foi observada associação significativa com complicações macrovasculares.^19*

A imagem apresenta um estudo intitulado "Estudo EPIC-Potsdam: Associação de complicações microvasculares ao IMC pré-diagnóstico em pacientes com DM2". Abaixo do título, quatro caixas brancas estão dispostas verticalmente, cada uma contendo informações sobre diferentes tipos de complicações associadas ao IMC pré-diagnóstico de pacientes com DM2, como complicações microvasculares, doença renal e neuropatia, para indivíduos com um IMC de 5 kg/m². Cada caixa apresenta dados específicos, incluindo riscos relativos (RR), intervalos de confiança (CI) e valores de p. O fundo vermelho da imagem cria um contraste marcante com as caixas brancas e o texto preto.

Figura que descreve as associações positivas entre o IMC pré-diagnóstico e as complicações do diabetes em participantes com DM2. Complicações microvasculares risco 20% mais alto por 5 kg/m² (HR, 1,2; IC de 95%, 1,07-1,35), doença renal risco 38% mais alto por 5 kg/m² (HR, 1,38; IC de 95%, 1,20-1,58) e neuropatia risco 12% mais alto por 5 kg/m²(HR, 1,12; IC de 95%, 0,96-1,31). ^† Não foi observada associação significativa entre IMC pré-diagnóstico e as complicações macrovasculares.

^*Polemiti e, et al. Estudo de participantes adultos com diabetes tipo 2 da coorte European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam, que estavam livres de câncer, doença cardiovascular e doença microvascular no diagnóstico (n=1083).

Em participantes com DM2, obesidade ou IMC mais elevado foram associados a escores de qualidade de vida mais baixos^20-22

O IMC >30 kg/m² foi associado ao comprometimento da mobilidade, do autocuidado e das atividades habituais, bem como à dor/desconforto e ansiedade/depressão em relação ao IMC < 30 kg/m^{2 20}
O IMC ≥32 kg/m² foi associado ao comprometimento no funcionamento e no bem-estar vs IMC<32 kg/m^{2 21†}
Correlações significativas foram estabelecidas entre o IMC e os escores de qualidade de vida para função física, auto-estima, vida sexual, angústia pública e trabalho^22‡

Uma amostra do ESTUDO CODE-2: Participantes holandeses com diabetes tipo 2 (n=1371). O Euroqol 5-D foi usado para estimar a qualidade de vida relacionada à saúde (HRQOL).
^†Hänninen J, et al. Os participantes eram pacientes não dependentes de insulina com diabetes tipo 2 ou HbA1c ≥6,7, com menos de 65 anos de idade na Finlândia oriental (n=260) comparados com grupo controle de não diabéticos com idade e gênero similares (n=260) . A HRQOL foi medida com um pequeno auto questionário desenvolvido para avaliar a qualidade de vida em pacientes em condições crônicas (SF-20).
^‡Kolotkin RL, et al. Participantes com diabetes tipo 2 e obesidade buscando tratamento de perda de peso (n=225). A qualidade de vida relacionada ao peso foi examinada usando o questionário impacto do peso na qualidade de vida-Lite (IWQOL-Lite).

Ouça especialistas em cuidados com o diabetes

O Dr. Tarek Fiad, médico consultor da Shaikh Khalifa Medical City, Emirados Árabes Unidos, explica os mecanismos por trás de como o excesso de peso contribui para a fisiopatologia do DM2 e o que isso pode significar para pacientes com excesso de peso e DM2 a longo prazo.

O excesso de peso é um componente crucial para a fisiopatologia do DM2

Olá, sou o Dr. Tarek Fiad. Sou médico consultor no Shaikh Khalifa Medical City, em Abu Dhabi, Emirados Árabes Unidos. Estes são meus conflitos de interesse. Hoje, quero conversar com vocês sobre por que o excesso de peso, um componente-chave na fisiopatologia do diabetes tipo 2, pode ser uma consideração importante no cuidado de pessoas com diabetes tipo 2.¹ Na prática clínica, comumente vemos muitas pessoas com dificuldades para atingir suas metas de hemoglobina glicada, ou HbA1c. E, com frequência, elas também enfrentam dificuldades com o excesso de peso. A obesidade é definida como o acúmulo excessivo ou anormal de tecido adiposo ou gordura corporal que pode prejudicar a saúde.² O excesso de peso, em particular o excesso de gordura abdominal, está relacionado à resistência à insulina. Para compreender melhor os mecanismos por trás disso, recorremos a modelos animais e humanos.^3-7 Primeiro, o acúmulo excessivo de gordura está associado a expansão patológica de depósitos adiposos e disfunção de adipócitos, aumento de sinais inflamatórios, e elevação de lipídios plasmáticos.^4,6 O processamento disfuncional de lipídios e a inflamação nos adipócitos podem causar um fluxo excessivo de lipídios rumo a outros órgãos —o fígado, os músculos esqueléticos e o pâncreas.^4,8 Esses efeitos decorrentes do excesso anormal de gordura podem levar à resistência à insulina e inflamação locais e sistêmicas.^4,8 Agora, vejamos mais de perto os efeitos ao nível do pâncreas e das células β. Com base em modelos animais, o excesso de lipídios circulantes pode contribuir para a disfunção das células β, o que pode piorar o diabetes tipo ^2,9,10 As células β pancreáticas ficam susceptíveis a falência com a exposição crônica a lipídios, como vemos na obesidade e no diabetes tipo ^2,11 O excesso de lipídios e seus metabólitos impõem agressões patológicas às células β via múltiplos mecanismos — espécies reativas de oxigênio, inflamação, estresse celular e autofagia prejudicada, que podem contribuir para a disfunção e morte de células β. ^10,11 Agora, vamos analisar alguns estudos clínicos que mostram a associação de uma categoria mais alta de índice de massa corporal, ou IMC, com uma maior propensão a HbA1c descontrolada, bem como a associação de um IMC mais alto com um risco maior de complicações microvasculares em pessoas com diabetes tipo 2.^12-14 Evidências sugerem que, entre as pessoas com diabetes tipo 2, quanto maior o grau do IMC, maior a proporção de pessoas com HbA1c de 7% ou mais. Essa associação foi revelada através de uma análise dos prontuários médicos eletrônicos de pessoas com diabetes tipo 2 nos EUA. Este gráfico mostra que quase metade, 52,7%, das pessoas com obesidade grau 3 tinham HbA1c de 7% ou mais.¹² Também gostaria de aproveitar para destacar que, embora o IMC seja muito usado para medir excesso de peso, a circunferência abdominal, que é uma medida indireta do excesso de gordura abdominal, também pode ser uma avaliação importante para algumas pessoas.^15,16 Tanto o IMC quanto a circunferência abdominal estão fortemente associados à resistência à insulina, que, como sabemos, é um defeito fisiopatológico central no diabetes tipo 2.^17-19 Então, há alguma correlação entre o excesso de peso no diabetes tipo 2 e complicações relacionadas ao diabetes? Os resultados clínicos mostram que sim. Dados do US National Health and Nutrition Examination Survey, ou NHANES, mostram que pessoas com diabetes tipo 2 e obesidade, com IMC de 30 kg/m² ou mais, eram 23% mais propensas a sofrer complicações microvasculares como doença renal crônica, retinopatia ou doença vascular periférica dos membros inferiores e 56% mais propensas a ter um histórico de doença cardiovascular, insuficiência cardíaca congestiva, ataque cardíaco ou derrame, em comparação com aquelas que não têm obesidade.¹³ Resultados do estudo EPIC-Potsdam também destacam o risco aumentado de complicações microvasculares associadas ao IMC pré-diagnóstico.¹⁴ Esse estudo avaliou pacientes por, em média, 10,8 anos, iniciando antes do diagnóstico de diabetes, acompanhando-os pelo diagnóstico de diabetese avaliando sua progressão. Os autores descobriram que, para cada incremento de 5 quilogramas por metro quadrado no IMC pré-diagnóstico, havia um risco 20% maior de complicações microvasculares, um risco 38% maior de doença renal crônica e um risco 12% maior de neuropatia. Quero enfatizar que este não é o risco total,mas o risco associado a cada 5 quilogramas por metro quadrado adicionais no IMC pré-diagnóstico.¹⁴ Um IMC pré-diagnóstico mais elevado não foi associado a complicações macrovasculares.¹⁴ Esses resultados nos levam a considerar o impacto negativo de um IMC mais elevado ou do excesso de peso na saúde de pessoas com diabetes tipo 2. Para um manejo mais efetivo do diabetes tipo 2, podemos considerar a adoção de intervenções que favoreçam um cuidado abrangente do diabetes, incluindo a perda de peso. Deixe-me enfatizar ainda mais esse ponto com a ajuda deste diagrama.¹ Sabemos que o excesso de peso é um componente-chave da fisiopatologia do diabetes tipo 2 e afeta várias condições de saúde, incluindo dislipidemia, hipertensão e doença arterial coronariana.¹ A hiperglicemia no diabetes tipo 2 foi associada a progressão de complicações microvasculares e macrovasculares. Dadas essas consequências a longo prazo do excesso de peso no diabetes tipo 2, uma intervenção na causa base (a montante) de controle de peso poderia permitir uma intervenção mais precoce no curso da doença.¹ Essa intervenção para controle do peso pode ser auxiliada por uma avaliação precisa do excesso de peso e da gordura abdominal.¹⁶ Várias diretrizes enfatizam a importância de avaliar o excesso de peso e a adiposidade em pessoas com diabetes tipo 2,seja utilizando o IMC, a circunferência abdominal, a alteração do peso ao longo do tempo ou outras medidas antropométricas, conforme adequado, e identificar uma necessidade de intervenção. As diretrizes especificam que o IMC é uma ferramenta de triagem, mas não é, por si só, um diagnóstico de sobrepeso e obesidade, composição corporal ou da saúde.¹⁵ A circunferência abdominal pode ser adotada como outra medida para obesidade abdominal ou central, considerando valores de referência específicos por grupos étnicos.²⁰ É importante considerar variações específicas por etnia para essas métricas e adotar abordagens que façam sentido culturalmente para um tratamento individualizado eficaz para as pessoas com diabetes tipo 2. Além do peso e do IMC, a avaliação da distribuição do peso — especialmente a deposição adiposa central ou visceral — e do padrão e trajetória de ganho de peso pode ajudar a embasar a estratificação de risco e opções de manejo.¹⁶ As diretrizes também recomendam que os profissionais de saúde avaliem a disposição do paciente em adotar mudanças comportamentais para perda de peso. Então, conjuntamente, estabelecer metas de comportamento e perda de peso e estratégias de intervenção adequadas ao paciente.¹⁶ As estratégias traçadas incluem mudanças alimentares, atividade física, aconselhamento comportamental e intervenções médicas, como farmacoterapia, dispositivos médicos ou cirurgia bariátrica.¹⁶ Em resumo, quero reenfatizar que o excesso de peso é um componente-chave na fisiopatologia do diabetes tipo 2. Portanto, avaliar e abordar o excesso de peso proativamente pode ajudar na obtenção de controle glicêmico e permitir um manejo mais abrangente do diabetes tipo 2.^16,19

IC = intervalo de confiança; HR = razão de riscos; DM2 = diabetes tipo 2.

Referências:

Trouwborst I, Bowser SM, Goossens GH, Blaak EE. Ectopic fat accumulation in distinct insulin resistant phenotypes; targets for personalized nutritional interventions. Front Nutr. 2018;5:77. doi:10.3389/fnut.2018.00077
Chait A, den Hartigh LJ. Adipose tissue distribution, inflammation and its metabolic consequences, including diabetes and cardiovascular disease. Front Cardiovasc Med. 2020;7:22. doi:10.3389/fcvm.2020.00022
de Luca C, Olefsky JM. Inflammation and insulin resistance. FEBS Lett. 2008;582(1):97-105. doi:10.1016/j.febslet.2007.11.057
Xu H, Barnes GT, Yang Q, et al. Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance. J Clin Invest. 2003;112(12):1821-1830. doi:10.1172/JCI19451
Boden G, Lebed B, Schatz M, Homko C, Lemieux S. Effects of acute changes of plasma free fatty acids on intramyocellular fat content and insulin resistance in healthy subjects. Diabetes. 2001;50(7):1612-1617. doi:10.2337/diabetes.50.7.1612
Lee JS, Pinnamaneni SK, Eo SJ, et al. Saturated, but not n-6 polyunsaturated, fatty acids induce insulin resistance: role of intramuscular accumulation of lipid metabolites. J Appl Physiol (1985). 2006;100(5):1467-1474. doi:10.1152/japplphysiol.01438.2005
Harmon DB, Wu C, Dedousis N, et al. Adipose tissue-derived free fatty acids initiate myeloid cell accumulation in mouse liver in states of lipid oversupply. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2018;315(5):E758-E770. doi:10.1152/ajpendo.00172.2018
Kozawa J, Shimomura I. Ectopic fat accumulation in pancreas and heart. J Clin Med. 2021;10(6):1326. doi:10.3390/jcm10061326
Ye R, Onodera T, Scherer PE. Lipotoxicity and β cell maintenance in obesity and type 2 diabetes. J Endocr Soc. 2019;3(3):617-631. doi:10.1210/js.2018-00372
Centers for Disease Control and Prevention. Defining adult overweight & obesity. Updated June 7, 2021. Accessed April 1, 2022. https://www.cdc.gov/obesity/adult/defining.html
American Diabetes Association Professional Practice Committee. 8. Obesity and weight management for the prevention and treatment of type 2 diabetes: standards of medical care in diabetes—2022. Diabetes Care. 2022;45(suppl 1):S113-S124. doi:10.2337/dc22-S008
Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120(16):1640-1645. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644
Boye KS, Lage MJ, Shinde S, Thieu V, Bae JP. Trends in HbA1c and body mass index among individuals with type 2 diabetes: evidence from a US database 2012-2019. Diabetes Ther. 2021;12(7):2077-2087. https://doi.org/10.1007/s13300-021-01084-0
Boye KS, Lage MJ, Thieu V, Shinde S, Dhamija S, Bae JP. Obesity and glycemic control among people with type 2 diabetes in the United States: a retrospective cohort study using insurance claims data. J Diabetes Complications. 2021;35(9):107975. doi:10.1016/j.jdiacomp.2021.107975
Fang M, Wang D, Coresh J, Selvin E. Trends in diabetes treatment and control in U.S. adults, 1999–2018. N Engl J Med. 2021;384:2219-2228. doi:10.1056/NEJMsa2032271
Sobczak AIS, Blindauer CA, Stewart AJ. Changes in plasma free fatty acids associated with type-2 diabetes. Nutrients. 2019;11(9):2022. doi:10.3390/nu11092022
Hudish LI, Reusch JE, Sussel L. β Cell dysfunction during progression of metabolic syndrome to type 2 diabetes. J Clin Invest. 2019;129(10):4001-4008. doi:10.1172/JCI129188
Fang M, Selvin E. Thirty-year trends in complications in U.S. adults with newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care. 2021;44(3):699-706. doi:10.2337/dc20-2304
Polemiti E, Baudry J, Kuxhaus O, et al. BMI and BMI change following incident type 2 diabetes and risk of microvascular and macrovascular complications: the EPIC-Potsdam study. Diabetologia. 2021;64(4):814-825. doi:10.1007/s00125-020-05362-7
Redekop WK, Koopmanschap MA, Stolk RP, Rutten GEHM, Wolffenbuttel BHR, Niessen LW. Health-related quality of life and treatment satisfaction in Dutch patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002;25(3):458-463. doi:10.2337/diacare.25.3.458
Hänninen J, Takala J, Keinänen-Kiukaanniemi S. Quality of life in NIDDM patients assessed with the SF-20 questionnaire. Diabetes Res Clin Pract. 1998;42(1):17-27. doi:10.1016/s0168-8227(98)00085-0
Kolotkin RL, Crosby RD, Williams GR. Assessing weight-related quality of life in obese persons with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2003;61(2):125-132. doi:10.1016/s0168-8227(03)00113-x

O excesso de peso é um fator modificável e essencial no cuidado do diabetes tipo 2

O excesso de peso, particularmente o excesso de gordura abdominal, está associado à resistência à insulina como demonstrados em dados clínicos e pré-clínicos, incluindo modelos animais1-4

Tecido adiposo, inflamação e resistência à insulina: Qual é a conexão?1,3

O índice de massa corporal (IMC) para adultos é uma ferramenta de triagem para definir sobrepeso e obesidade em adultos10:

Avaliar a gordura abdominal pode ajudar a informar as decisões de tratamento11

Entre as pessoas com DM2, as pessoas com IMC mais alto frequentemente têm glicemia não controlada13

Categorias de IMC mais elevadas foram associadas a uma proporção maior de pacientes com HbA1c não controlada (≥7%) 10,13